Thema: Risikoreduzierende Maßnahmen (für die Frau) bei Oralverkehr mit Ejakulation

Hallo,

ich wende mich an Sie, weil mich Ihre kompetenten Empfehlungen hier im Internet beeindruckt haben.

Ich habe folgendes Problem: ich bin Zahnarzt und von einer Prostituierten für sich und ihre Kolleginnen gefragt worden, durch welche Maßnahmen sie ihr HIV-Risiko bei „Französisch mit Aufnahme“ reduzieren könne.


1. Ich stehe ganz klar auf dem Standpunkt, dass Sperma im Mund nichts zu suchen hat und „Französisch mit Aufnahme“ tabu sein sollte.

Die HIV-inaktivierende Wirkung des Speichels beruht auf dessen Hypotonizität. Sperma ist isoton, und es ließ sich in vitro zeigen, dass physiologische Mengen Sperma die HIV-inaktivierende Wirkung des Speichels aufheben (BARON S et al., Journal Infect. Dis. 2000; 181: 498 – 504; BARON S et al., Arch Intern Med. 1999; 159: 303 – 310).

Damit ist ein Infektionsrisiko bei „Französisch mit Aufnahme“ für die Aufnehmende auf jeden Fall gegeben. Die Höhe des Risikos (in vivo) lässt sich allerdings bis heute nicht mal größenordnungsmäßig einschätzen, wie eine kürzlich publizierte Metaanalyse zeigte (BAGGALEY RF et al., Int. J. Epidemiol. 2008, 37: 1255 – 1265). Erschwerend kommt hinzu, dass in epidemiologischen Studien nicht ausreichend zwischen „Französisch ohne“ (aber ohne Aufnahme) und „Französisch mit Aufnahme“ unterschieden wird. Von 122 frischen HIV-Infektionen bei homosexuellen Männern in San Francisco hatten sich mindestens 8 (und möglicherweise noch bis zu 12 weitere) beim Oralverkehr infiziert, wobei in 6 Fällen eine Aufnahme von Sperma erfolgt war und bei vier Männern Aphten oder Zahnfleischentzündungen vorlagen (MARKUS U, Epidemiol. Bulletin, RKI, 9/2000, 3. März 2000, S. 1).

Demgegenüber konnten DEL ROMERO et al. (AIDS 2002; 16: 1296-1297) bei 135 serodiskordanten heterosexuellen Paaren mit 19000 Expositionen von Oralsex (darunter Cunnilingus, aber etwa ein Drittel Fellatio mit Aufnahme) keinen einzigen Fall einer HIV-Infektion beobachten. Diese beruhigend wirkende Arbeit kann aber nicht auf den Paysexbereich und flüchtige Kontakte übertragen werden. Erstens ist in festen Paarbeziehungen kaum mit begleitenden STD zu rechnen, die das Infektionsrisiko stark erhöhen können, zweitens ist bekannt, dass in serodiskordanten festen Paarbeziehungen das HIV-Infektionsrisiko des noch nicht infizierten Partners auch deshalb niedriger ausfällt, weil sich vereinfacht gesagt seine gewisse „Abwehr“ aufgrund der wiederholten Exposition gegenüber HIV entwickelt, die die Schwelle für eine Infektion moderat erhöht. So fand sich bei 13 von 25 HIV-negativen Männern aus serodiskordanten homosexuellen Paaren, die ungeschützten Oralverkehr betrieben, eine IgA1-vermittelte HIV-neutralisierende Wirkung im Speichel – die auch mindestens 2 Jahre anhielt – im Gegensatz zu keinem von 22 Männern aus seronegativ-konkordanten Kontrollpaaren (HASSELROT K, AIDS 2009: 23: 329-333), ein weiterer Beleg für ein geringeres Übertragungsrisiko in serodiskordanten Partnerschaften im Vergleich zur Situation im Paysexbereich. Und auch neue Erkenntnisse zu den frühesten Stadien einer HIV-Infektion im Primatenmodell (HAASE AT 2010; Nature 464, 217-223) deuten eine mögliche kritische Neubewertung des oralen Infektionsrisikos (relativ zum vaginalen) jedenfalls an.

Vor diesem Hintergrund ist völlig unstrittig, dass unbedingt empfohlen werden muss, auf „Französisch mit Aufnahme“ zu verzichten.


2. Nun ist aber der Paysex-Bereich nun einmal ein Dienstleistungsbetrieb wie jeder andere, der – leider – die Wünsche der Kunden berücksichtigen muss, und für die besteht ja beim „Französisch mit Aufnahme“ allenfalls ein marginal-hypothetisches Risiko, jedenfalls ist für sie das Risiko viel, viel kleiner.

Dies hat zur Folge, dass sich die unter (1) geschilderte konsequente Haltung leider nicht durchsetzen lässt und selbst ansonsten extremst (!) gesundheitsbewusste und vorsichtige Sexarbeiterinnen sich nicht dazu bringen lassen, auf „Französisch mit Aufnahme“ zu verzichten. Durchaus im Bewusstsein des Umstandes, dass ein Risiko grundsätzlich bestehe, war daher die Frage an mich gerichtet, wie dieses Risiko so gering wie möglich gehalten werden kann. Es geht also nicht darum zu diskutieren, ob oder dass ein Risiko besteht, sondern ein durchaus erkanntes Risiko möglichst klein zu halten.

Ein bisschen lässt sich diese Einstellung ja nachvollziehen, denn es ist ja auch im Alltagsleben so, dass man Risiken akzeptiert, aber versucht, sie möglichst gering zu halten. Ein Airbag im Auto garantiert auch keinen Schutz vor dem Unfalltod, reduziert aber das Risiko. Brandschutzmelder usw. --- da könnte man Dutzende Beispiele aus dem Alltag anführen. Von daher erscheint mir die Frage nach der Risikoreduktion bei „Französisch mit Aufnahme“ durchaus nachvollziehbar – auch wenn ich selbst auf dem o.g. Standpunkt beharre.


3. Meine Recherchen führten zu einer Reihe von Empfehlungen, die mir allerdings fraglich evidenzbasiert erscheinen. Zu unterscheiden ist auch zwischen der gelegentlichen, unbeabsichtigten (akzidentellen) Aufnahme von Sperma einerseits – quasi als Unglücksfall – und der häufigen Exposition mehrfach am Tag, wie sie im Paysexbereich vorkommen kann.

Alles ohne Evidenzbasierung, fand ich die Empfehlung einer mehrfachen Spülung des Mundes mit 80 % Alkohol, alternativ mit PVP-Jodlösung. Daneben wird auch gelegentlich die Spülung mit Chlorhexidin empfohlen. Eine in-vitro-Studie belegte eine 80-100 %ige Wirksamkeit von 0,1 % CHX-Lösung hinsichtlich HIV-Inaktivierung (HARRISON C 1998: Int J STD AIDS 9, 92-97). Inzwischen ist auch eine 0,2 %ige CHX-Spüllösung im Handel.

Das Problem ist nun, dass diese Empfehlungen für eine gelegentliche oder akzidentelle Spermaaufnahme ja sinnvoll sein mögen. Aber für Sexarbeiterinnen, die routinemäßig „Französisch mit Aufnahme“ anbieten?

Selbst wenn kein Alkohol geschluckt wird, hinterlässt die Spülung mit so hochprozentigem Alkohol eine „Fahne“, die eine Sexdienstleisterin in einem „seriösen“ Club sicherlich nicht präsentieren möchte. PVP-Jod-Lösung (färbend, reizend, allergieauslösend) erscheint ebenfalls keine realistische Alternative für eine mehrfach tägliche Anwendung.

CHX-Lösung erscheint auf den ersten Blick noch am ehesten tolerabel, führt jedoch – besonders bei der hier zu bevorzugenden 0,2%-igen Form sowie mehrfacher Anwendung pro Tag - recht schnell zu Verfärbungen der Zunge, die gerade in diesem Job niemand tolerieren wird. Hinzu kommen Geschmacksveränderungen und – jedenfalls nach eigenen Erfahrungen – zumindest in Einzelfällen ein extrem störender fauliger Geschmack im Mund,
der für eine Sexdienstleisterin ebenfalls intolerabel ist. (Er muss auf einer Verschiebung in der Zusammensetzung der Mundflora beruhen, denn nach mehrwöchiger Persistenz verschwand er kurz nach einer aus völlig anderen Gründen eingeleiteten antibiotischen Therapie).


4. Was also lässt sich den Damen raten, die „Französisch mit Aufnahme“ im Angebot haben, davon nicht abgehen wollen, aber dennoch Tipps wünschen, wie sie ihr HIV-Risiko reduzieren können?

Ganz klar ist, dass zumindest bei Aphten, Geschwüren, Entzündungen, Zahnfleischbluten, Verletzungen, Zustand nach Zahnbehandlung usw. auf „Französisch mit Aufnahme“ verzichtet werden muss.

Daneben gibt es Empfehlungen, mindestens eine Stunde zuvor auf Zähneputzen zu verzichten (insgesamt aber eine gute Mundhygiene zu betreiben, aber im zeitlichen Abstand zu „Französisch mit Aufnahme“).

Kein Zähneputzen nach „Französisch mit Aufnahme“, nur Spülungen.
Auf das CHX-Problem habe ich schon hingewiesen.

Kritisch ist auch die Frage des Schluckens oder Nicht-Schluckens. Ohne Evidenzbasierung findet man Empfehlungen, schnell zu schlucken, da der Magensaft HIV inaktiviere, während andererseits gerade vor dem Schlucken gewarnt wird, da ein Kontakt von HIV-positivem Sperma mit der besonders dünnen Schleimhaut der Speiseröhre besonders riskant sein soll? Schlucken löst auch nicht das Problem der oralen/pharyngealen Exposition.

Was also kann man empfehlen? Wie sollte man nach der „Aufnahme“ vorgehen, um das Infektionsrisiko so niedrig wie möglich zu halten? Womit spülen?

Wie gesagt, meine Frage zielt auf die Damen ab, die diese Leistung routinemäßig anbieten und dadurch ggf. sogar mehrfach täglich sperma-exponiert werden. Hier sehe ich die Hauptprobleme, weil sich die Maßnahmen, die für die gelegentliche (akzidentelle) Exposition empfohlen werden können, für den Routinegebrauch mehrfach täglich einfach nicht eignen.

Was kann man hier raten? Wissen Sie einen Rat?

Vielen Damk im Voraus -
zahni

Guten Tag ,
als Ärztin habe ich gelobt, Patienten nicht zu schaden. Daraus ist zu folgern, dass Infektionsgefahren , zumal mit einem so lebensbedrohlichen Virus wie HIV , soweit wie irgend möglich augeschaltet werden müssen.
Gleichzeitig ist HIV wenig infektiös, von tausend exponierten Personen wird vielleicht einer - oder keiner - infiziert ( oder fünf.... ).
Trotzdem haben sich die ( bekannt gewordenen ) Neuinfektionen in den letzten Jahren stark erhöht.
Auch wenn das Sexgewerbe inzwischen anerkannt wird, gibt es wohl wenige Geschäftsbeziehungen, die mit Unwahrheiten bewussten und unbewussten, ähnlich stark durchsetzt sind wie das Sexgewerbe. Und zwar von allen Seiten.
Ihre "Metaanalyse" bezieht sich wahrscheinlich auf bewußt eingegangene Kontakte bekannt HIV-Infizierter. Ich kenne keine validierten Untersuchungen zu dieser Fragestelllung, weil es unmöglich erscheint , eine vergleichbare Untersuchungsaufstellung zu finden. Eine frische Infektion ist 1:1000000 ansteckender. Dabei weiss der oder die Infizierte oft nichts von ihrem Unglück. Es kommt oft erst viele Jahre nach der Infektion zur Diagnose.
zu Anfang formulieren sie, dass Sperma nicht aufgenommen werden darf, nicht in der Vagina und nicht im Mund.
Im nächsten Abschnitt hat sie "der Teufel im -Detail" schon wieder verführt. Verharmlosung würde ich es nennnen. Gefährliche Körperverletzung sagt der Richter zu einer wissentlich oder grob fahrlässig herbeigeführten HIV-Infektion. Körperverletzung mit Todesfolge wurde auch schon erkannt.
Sie verharmlosen und machen den Rotlichtbezirk zum rechtsfreien Raum.
SexarbeiterInnen sind für ihre Kundschaft und sich selbst verantwortlich in ihrem Tun, sie dürfen in ihrem Recht auf Gesundheit nicht verunsichert werden.
Sie müssen die Regeln setzen, nicht die Kundschaft !
Sowohl im Rachenbereich ( Tonsillen ! ) als auch in der Speiseröhre ist ein Durchlass für HIV möglich. Geschluckte Flüssigkeit liegt oft stundenlang dort ohne wahrgenommen zu werden. Spülen hilft da nicht , akzidentell vielleicht das Trinken grosser Flüssigkeitsmengen, die evtl vorh. Viren in den Magen spült, wo sie nicht lange überleben.
Die Häufigkeit der Syphilis hat sich in kurzer Zeit verdoppelt, die Anzeichen einer frischen Infektion werden auch nicht wahrgenommen, oder verschwimmmen im Blutalkohol oder anderem. Viele Differenzierungen sind gutgemeint aber nicht hilfreich.
Mei Ratschlag müsste lauten :
................. und beim Sex helfen Kondome ! .........auch oral ! ....und auch wenn es schwer fällt !
Kein Sperma aufnehmen , nicht schlucken !
Die Facharbeiterinnen sind oft virtuos in der Anwendung von Kondomen, auch ohne Wissen der Kundschaft.
Fragen sie sie mal !?


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Zuletzt geändert am 15.04.2010 um 15:28:03 von Gisela Staack.

Hallo Frau Staack,
vielen Dank für die rasche und absolut überzeugende Antwort! Mir persönlich war immer klar, dass Sperma im Mund absolut nichts zu suchen hat, aber leider ist es so, dass sich das in der Szene offenbar nicht durchsetzen lässt.

Wie mir gesagt wurde, bieten das in den Clubs die meisten Damen an ... das erzeugt Konkurrenzdruck ... eine höchst unschöne und gefährliche Entwicklung. Besonders tragisch ist – und so kam ich ja auf dieses Thema –, dass selbst hoch gebildete, extrem gesundheitsbewusste und ansonsten sehr vorsichtige Frauen paradoxerweise sich nicht in der Lage sehen, auf diese Praktik zu verzichten. Dies soll wohl damit zusammenhängen, dass die meisten Prostituierten den vaginalen Verkehr (selbstverständlich geschützt) mit einem Freier eher als unangenehm empfinden und durch (ungeschützten) Oralverkehr mit Aufnahme die Häufigkeit des vaginalen Verkehrs zu reduzieren versuchen.

Dabei ist ganz klar, dass diese Strategie aus Infektionsschutzgründen nicht gutzuheißen sein kann, selbst wenn auch geschützter vaginaler Verkehr ein minimales Restrisiko (Kondomunfälle) birgt. (Selbstverständlich ließe sich derselbe Effekt, den Freier erst mal „schachmatt“ zu setzen, auch mit geschütztem Oralverkehr erreichen ... ).

Die Empfehlungen, die ich (unter Punkt 4) zur Risikoreduktion aufgezählt hatte [aber für nicht ausreichend hielt, denn sonst hätte ich dies ja so weitergeben können und mich nicht an Sie gewandt], habe ich mir keinesfalls selbst ausgedacht, sondern sie stammen aus einer Vielzahl von Quellen, die sich der HIV-Prävention verschrieben haben, teilweise auch aus Fachvorträgen. Zur Ehrenrettung dieser Quellen ist zu sagen, dass diese Empfehlungen dort vorwiegend im Bezug zum „normalen“ ungeschützten Oralverkehr (ohne Aufnahme) oder zur akzidentellen, unbeabsichtigten Aufnahme genannt wurden.

Ihre Antwort ist deshalb ganz besonders wertvoll, weil sie einige Aspekte hervorhebt, die aus den von mir aufgesuchten Quellen nicht oder nicht in dieser Deutlichkeit hervorgehen:

1. Das extrem hohe (auch oropharyngeale) Infektionsrisiko in der Anfangsphase einer HIV-Infektion, bevor der konventionelle HIV-Test
positiv wird.

2. Dass die (häufig anzutreffende) Empfehlung von Spülungen unterschiedlichster Art schon deshalb zu kurz greift, weil Spermareste im Tonsillenbereich und in der Speiseröhre über lange Zeit persistieren, so dass zusätzlich zu den Spülungen große Flüssigkeitsmengen getrunken werden sollten, wenn es (akzidentell) zu einer Aufnahme gekommen ist.

3. Dass die (tatsächlich gelegentlich, wenn auch selten) anzutreffende Empfehlung, „schnell zu schlucken“, absolut kontraproduktiv ist (großflächige Exposition im Bereich der Speiseröhrenschleimhaut).

4. Die juristische Dimension. Vielleicht schreckt es ja wenigstens einige Freier ab, wenn ihr Handeln strafrechtlich als Körperverletzung zu bewerten ist. Da vergeht dann schnell die Lust. Wenn medizinische Argumente leider nicht ernst genug genommen werden, ist vielleicht dies ein Aspekt, der mehr in die Öffentlichkeit getragen werden sollte. Vermutlich sind sich viele Freier über die rechtliche Situation gar nicht im klaren. Und das Argument der Körperverletzung gilt ja dann im Prinzip nicht nur für die Übertragung von HIV, sondern auch alle anderen (und viel häufigeren) Geschlechtskrankheiten, auch wenn diese nicht so dramatische Konsequenzen haben wie HIV.

Deshalb – nochmals vielen Dank für die konsequente Antwort, die in ihrer Deutlichkeit keine Fragen offen lässt!

Viele Grüße
zahni